远端对称性多发性周围神经病
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远端对称性多发性周围神经病是临床常见的一大类疾病，其病因多样，诊断较为复杂。近期，JAMA 杂志发表了一篇由菲律宾学者 Callaghan 等撰写的一篇综述，针对这一类疾病的临床诊治进行了详细的讲解，并化繁为简，提炼出了对神经内科医生非常实用的诊治策略。
周围神经病亚型及临床表现
周围神经病是导致周围神经系统神经损伤的一类疾病总称，其中最常见的类型为远端对称性多发性周围神经病（DSP），是一种弥漫性长度依赖性的神经病变过程。DSP 患者通常表现为麻木、刺痛、疼痛，或以上症状同时出现；通常为远端起始，逐渐向肢体近端发展（见总结 1）。肢体力弱通常是 DSP 较晚期的症状，首发可能表现为足趾伸展和踝背伸力弱。腓骨肌萎缩症（CMT）是例外，肢体力弱通常为首发症状。
总结 1. 周围神经病不同亚型病史和体格检查结果及推荐的辅助检查
1. 远端对称性多发性周围神经病
（1）症状：麻木、刺痛、疼痛、无力，从手指或脚趾起始
（2）体格检查：a. 感觉：手套袜套样针刺觉和振动觉减退；b. 运动：足趾伸展困难，行走费劲；c. 反射：踝反射减弱
（3）辅助检查：见下文总结。
2. 单神经病
（1）症状：单根神经分布区的麻木、刺痛、疼痛、无力
（2）体格检查：a. 感觉：单根神经分布区的针刺觉和振动觉减退（例如在正中神经病变中出现三个半手指针刺觉减退）；b. 运动：单根神经分布区的肌肉力弱（例如尺神经病变中手指外展无力）
（3）辅助检查：诊断不明确或需要手术时，进行肌电图和神经传导检查
3. 神经根病
（1）症状：按皮节分布的麻木、刺痛、疼痛，可从颈部、背部放射至肢体；肌节分布类型的力弱
（2）体格检查：a. 感觉：由于皮节通常存在重复支配，感觉检查通常正常；b. 运动：肌节分布类型的力弱（例如在 L5 神经根病变时背伸肌、踝外翻力弱）；c. 反射：皮节分布的反射减弱（例如 S1 神经根病时踝反射消失）
（3）辅助检查：肌电图和神经传导（对感觉为主型的神经根病变不敏感）；出现进行性症状加重或考虑手术时进行磁共振检查。
另一种常见的亚型为神经根病，其中腰神经根受累最为常见。单神经病也是常见的一种类型。其中正中神经病变（腕管综合征）是最常见的表现形式，其次为尺神经病，面神经病变以及股外侧皮神经病（感觉异常性股痛）。
远端对称性多发性周围神经病的病因
DSP 的病因多样（见总结 2），其中最常见的为糖尿病，占所有患者的 32%-53%。考虑到糖尿病患者中 DSP 的发病率较高，推荐对这些患者进行常规的神经病变筛查。
总结 2. 远端对称性多发性周围神经病的常见病因
1. 代谢性：
（1）糖尿病：是最常见的病因，占所有患者的 32%-53%。
（2）糖尿病前期：糖耐量测试具有很高的敏感性。
（3）慢性肾脏疾病：当糖尿病导致慢性肾脏疾病时，其神经病变的表现尤其严重。
（4）慢性肝脏疾病：神经病变通常较轻微。
2. 特发性：占所有患者的 24%-27%。
3. 毒性（酒精性）：第二常见的病因。
4. 遗传性：需要询问详细的家族史，患者有无锤状趾，高足弓。
（1）CMT1 型：即遗传性脱髓鞘性感觉运动性神经病。
（2）CMT2 型：即遗传性轴索性感觉运动性神经病。
（3）家族性淀粉样变：甲状腺素转运蛋白基因突变最为常见。
5. 营养性：
（1）维生素 B12 缺乏：当维生素 B12 水平为 200-400 pg/mL 时，检查甲基丙二酸的水平十分重要。
（2）维生素 E 缺乏：导致小脑性共济失调。
（3）维生素 B6 缺乏：维生素 B6 水平过高或过低均会导致神经病变。
（4）硫胺素缺乏：可出现共济失调、眼肌麻痹和意识混乱。
（5）铜缺乏：通常表现为脊髓神经病。
（6）胃旁路手术和吸收不良综合征：很难明确是哪种因素所致。
6. 药物性：
（1）化疗药物（长春新碱、顺铂、紫杉醇、硼替佐米）：神经病变为药物剂量依赖性的不良反应。
（2）胺碘酮：可导致脱髓鞘性周围神经病。
（3）苯妥英：一般在药物使用多年后出现。
（4）核苷类药物：很难区分神经病变的病因是由于药物引起，还是由于 HIV 病毒所致。
（5）呋喃妥英：在肾衰竭的患者中神经病变会更严重。
（6）甲硝唑：通常在高剂量长期静脉用药后会出现神经病变。
（7）肼苯哒嗪：避免与维生素 B6 同时合用。
（8）异烟肼：避免与维生素 B6 同时合用。
（9）秋水仙碱：也可导致周围神经病变。
7. 自身免疫性：
（1）类风湿关节炎和红斑狼疮：可导致多发性单神经炎。
（2）干燥综合征：可导致感觉性神经病或多发性单神经炎。
（3）结节病：可出现一些神经系统的症状。
（4）继发性淀粉样变：脂肪垫活检或腓肠神经活检可辅助诊断。
8. 感染性：
（1）HIV：疾病本身或治疗相关的药物可导致神经病变。
（2）乙型肝炎或丙型肝炎：可导致多发性单神经炎，伴有结节性多动脉炎和冷球蛋白血症。
9. 肿瘤性：
（1）意义未明的单克隆丙种球蛋白病：免疫固定法增加副蛋白检测的敏感性。
（2）多发性骨髓瘤：与 IgG 或 IgA 副蛋白血症相关。
（3）原发性淀粉样变：脂肪垫活检或腓肠神经活检可辅助诊断。
DSP 的诊断
2009 年，AAN 系统性地回顾了 DSP 的辅助检查。该综述认为，应对病因未明的 DSP 患者进行快速血糖、维生素 B12、免疫固定法进行的血清蛋白电泳、糖耐量测试。其他实验室检查、磁共振检查和电生理检查需要进一步讨论。对 DSP 患者的评估至关重要的是病史采集和体格检查。
病史采集时，需要询问以下 10 个问题：1）症状从何处起始？2）症状是否会随时间变化发生改变？3）疾病进展的速度如何？4）双下肢的症状是否有差异？5）如果双手也出现症状了，那么此时下肢的症状如何？6）是否有肢体无力的表现？7）是否伴有自主神经受累的症状（包括眩晕、便秘、尿潴留、出汗的改变、视物模糊、腹胀等）？8）患者是否有大量饮酒的病史？9）患者家属中是否有类似的症状，是否有锤状趾、高足弓？10）患者伴有其他内科疾病吗？
体格检查包括：
（1）感觉检查：小纤维性感觉：比较足趾和膝关节处针刺觉（可能为小纤维神经病患者的唯一异常）；大纤维性感觉：足趾处振动觉、压觉和本体感觉。
（2）深反射：踝反射和膝反射。
（3）运动功能：肌力检查，包括足趾伸展，踝关节背伸以及行走。4）平衡和步态检查：闭目难立征检查和直线连足行走。
下图总结了 DSP 的评估和诊断流程：
DSP 的治疗
1. DSP 相关的神经痛治疗：据估计，继发于糖尿病的 DSP 患者中，慢性神经痛的发生率为 16.2%。许多研究评估了这些患者的药物治疗方法。2011 年 AAN 和 2010 年 EFNS 指南推荐其治疗药物包括三环类抗抑郁药（TCA）、5- 羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）以及电压门控钙通道配体，比如加巴喷丁和普瑞巴林。这三类药物之间无比较性研究，医生应基于患者合并疾病、药物不良反应和价格进行个体化选择。
AAN 和 FENS 指南同时指出，奥卡西平、拉莫三嗪、拉科酰胺、可乐定、美心律等药物不应用于糖尿病性神经痛的治疗。非糖尿病导致的 DSP 相关神经痛的治疗药物与糖尿病性神经痛的治疗类似。如果患者在采用以上三类药物之一治疗后疗效不佳或出现副作用，可考虑两种药物联合治疗。
2. DSP 的疾病修饰治疗：许多研究评估了血糖控制对于预防 DSP 发生的疗效。对于 1 型糖尿病患者，研究表明强化血糖控制可有效降低 DSP 的发生风险；而对于 2 型糖尿病患者，这一效果并不明确，需要开发新的疾病修饰治疗方法。
要点小结
1. 糖尿病、糖尿病前期、酗酒、维生素 B12 缺乏、遗传性疾病、化疗药物、慢性肾脏疾病和副蛋白血症是 DSP 的常见病因。
2. 即使进行了详细的辅助检查，仍有 24%-27% 的 DSP 患者病因未明（特发性 DSP）。
3. DSP 患者的评估中，病史采集和体格检查至关重要。病因未明时，需要进行详细的代谢筛查、全血细胞检查、维生素 B12 检测、血清蛋白电泳和糖耐量测试。当患者出现不典型的临床表现时，需要进行其他的实验室检查，包括症状不对称、非长度依赖性、运动症状为主、急性或亚急性起病以及显著的自主神经症状。
4. 对于 DSP 患者，需要进一步明确电生理检查的作用，并尽量减少 MRI 的使用。
5. TCA、SNRI 以及电压门控钙通道配体是治疗神经病理性疼痛证据疾病最强的三类药物，尤其是对糖尿病相关的 DSP 患者，但在这些患者中，许多神经痛并未得到诊断和治疗。
6. 血糖控制是预防 1 型糖尿病相关的 DSP 发生的有效方法，但在 2 型糖尿病患者中作用较小，因此需要开发进一步的防治措施。